La programmazione del trattamento ortodontico
E’ importantissimo per me il momento della prima visita, soprattutto se il paziente che si reca in prima visita è un paziente adulto che vive la propria malocclusione o la propria malposizione dentale come un deficit dei propri rapporti sociali.
Naturalmente la prima cosa che chiedo al paziente qual è il motivo della prima visita, quali sono le sue aspettative cosa non gli piace in particolar modo del proprio sorriso.
Durante la prima visita eseguo al paziente una scansione intraorale in 3D di quelle che sono le sue arcate e successivamente gliele mostro e discutiamo insieme quelle che essere le possibili risoluzioni terapeutiche.
Dopo la prima chiacchierata, se il paziente vuole proseguire in quello che è l’iter successivo alla prima visita, ho bisogno di eseguire delle foto extra orali e intra orali.
Importantissima tra queste, la foto del profilo che mostra la qualità e supporto dei tessuti molli, poiché ad esempio nel caso in cui si esegua un trattamento estrattivo ci dobbiamo chiedere quale sarà il suo effetto sul profilo del paziente.
In particolar modo ci sono pazienti che mi chiedono di arretrare il profilo ed in questo caso il trattamento estrattivo gioca a favore; ma quando è necessario, per mancanza di spazio, estrarre denti ma mantenere il profilo, bisognerà programmare meccaniche ad hoc per garantire il risultato estetico finale.
Nel caso di trattamenti con denti inclusi, oltre alla panoramica e alla teleradiografia latero laterale c’è bisogno anche di prescrivere delle “Cone beam” cioè delle radiografie tridimensionali per valutare esattamente la posizione dei denti inclusi.
Dunque, per programmare il trattamento ortodontico, fondamentale è la fase della raccolta dei record costituiti da foto, radiografie, scansione intraorale delle arcate e nei casi più complessi ricostruzioni computerizzate in 3D.
In paziente adolescente, se presenta una crescita scheletrica regolare,dovremmo controllare la permuta dei denti e limitarci a riallineare la dentatura.
Viene dedicato molto tempo alla prima visita, spesso ho pazienti adulti che vivono la loro malocclusione o mal posizione dentale come un deficit nei loro rapporti sociali.
L’ortodontista compie inizialmente un’accurata visita del paziente aiutandosi con:
- scanner intraorale 3D
- mostro al paziente e discutiamo insieme la possibile risoluzione
- foto sia extraorali ed intraorali
- importantissimo le foto di profilo che mostrano la qualità ed il supporto dei tessuti molli poiché se eseguo un trattamento estrattivo mi devo chiedere quale sarà il suo effetto sul profilo del paziente
Nei casi di denti inclusi o di sistematica con ancoraggi scheletrici chiedo anche
- una “cone bean”,
- radiografie,
- modelli in gesso delle arcate (oggi sostituite dalle radiografie digitali),
- fotografie dei pazienti,
- ricostruzioni computerizzate 3D, basate sugli esami radiografici come tomografia computerizzata e TC.
Se il paziente ha una crescita scheletrica regolare ed armonica l’attenzione sarà rivolta alla permuta dei denti e alla loro posizione lungo le arcate.
Si pianificano gli eventuali interventi per guidare il percorso eruttivo e si valuta la necessità di una fase di allineamento e correzione dei rapporti per consolidare l’occlusione.
Alcune malocclusioni dipendono invece da una crescita disarmonica delle ossa del volto e si programma quindi un trattamento durante il periodo di maggior crescita, fra i 9 e i 13 anni, salvo alcune problematiche che come descritto in precedenza vanno approcciate procacemente.
In questo momento l’organismo vive il picco della crescita, e interventi mirati con apparecchiature specifiche per ogni singolo caso possono migliorare i rapporti scheletrici, riportando il bambino ad una tipologia di crescita più armonica.
Quali apparecchiature utilizza l’ortodontista?
A seconda del momento di crescita e della morfologia delle ossa, l’ortodontista può utilizzare:
- dispositivi ortopedico funzionali che modificano la forma e la posizione delle ossa o diverse funzioni dell’apparato masticatorio.
- dispositivi ortodontici che modificano la posizione dei denti. Nel primo caso si parla più propriamente di ortopedia dento-facciale.nel secondo includiamo invece la maggior parte delle apparecchiature ortodontiche.
L’ortopedia dento-facciale si avvale di apparecchiature mobili o fissi che modulano la crescita ossea e che esprimono il maggior effetto terapeutico se utilizzate durante l’età evolutiva.
I dispositivi più comuni sono:
- gli espansori palatali prevalentemente fissi o rimovibili
- Le trazioni per le III classi
- Gli apparecchi funzionali per stimolare la crescita della mandibola
- gli apparecchi elastomerici per guidare l’eruzione di crescita e riequilibrare le funzioni: questi possono essere usati insieme alla terapia logopedica nel caso di respiratori orali e presenza deglutizione atipica
Invece, il trattamento ortodontico vero e proprio si può avvalere di apparecchiature fisse, ossia attaccate direttamente sulla superficie dei denti, o mobili.
Tutti questi dispositivi sono in grado di spostare i denti lungo le arcate.
La forza applicata al dente viene sentita dai tessuti che lo circondano e si attivano dei meccanismi biologici di rimodellamento osseo che consentono lo spostamento del dente e il suo stabile insediamento nella base ossea nella nuova posizione.
Con questi movimenti si possono ottenere molteplici risultati: un corretto allineamento, corretta interrelazione tra l’arcata superiore e l’arcata inferiore, una buona funzione masticatoria ed un’estetica piacevole.
Si sente dolore durante i movimenti dentari?
La terapia ortodontica può recare un po’ di dolore subito dopo il posizionamento, per la forza delle trazioni e delle tensioni che vengono imposte con fili e attacchi dall’ortodontista.
Il paziente tuttavia non percepisce lo spostamento dentario poiché è lento, continuo e progressivo.
Solitamente si avverte quindi solo una sensazione di fastidio, soprattutto per la presenza degli attacchi a contatto con le labbra e le guance, o quando si utilizzano apparecchiature palatali che interferiscono con i movimenti della lingua.
Generalmente, dopo alcuni giorni il paziente si abitua, il dolore scompare e non ha più limitazioni importanti.
Si tratta quindi di superare solo la fase iniziale, quando la presenza del nuovo apparecchio crea un po’ di disagio, e normalmente l’ortodontista aiuta il paziente dandogli delle cere appositi per coprire le parti che graffiano o prescrivendo prodotti lenitivi appositamente formulati.
Quali sono le problematiche più frequenti di un trattamento ortodontico?
Durante un trattamento ortodontico possono presentarsi alcuni piccoli problemi, spesso facilmente risolvibili.
Tra questi possiamo elencare:
- Distacco di bande e brackets. È la problematica più frequente, facilmente risolvibile dall’ortodontista.
- Ulcere e piccole ferite in corrispondenza di attacchi e fili. Sono fastidiose appena i dispositivi vengono applicati, si risolvono in pochi giorni. Per ulcere e ferite è utile applicare della cera ortodontica sulle parti sporgenti dell’apparecchio, e velocizzare la guarigione delle lesioni con Gel e colluttori con formulazioni specifiche.
- Infiammazione alle gengive. Dato che con gli apparecchi, fissi e mobili, è più difficile rimuovere la placca, con un’igiene orale insufficiente è possibile che le gengive si infiammino facilmente.
- Carie dentaria. Se il paziente non esegue corrette manovre di igiene orale quotidiana, è possibile che insorgano carie nel medio-lungo periodo.
- Riassorbimenti radicolari. Anche se poco frequentemente, è possibile che le forze ortodontiche di spostamento dei denti causino un lieve arrotondamento dell’apice radicolare.la lunghezza delle radici e tale da minimizzare comunque il significato clinico di tale “erosione“, che si considera pertanto accettabile.
Quanto dura un trattamento ortodontico?
Non esiste una durata uguale per ogni paziente, la durata dipende dalla situazione di partenza e dalla gravità delle malocclusioni.
In media, con un trattamento ortodontico fisso, la durata varia dai 6 mesi per i casi più semplici ai 2 anni per quelli più complessi.
A volte è necessario tuttavia alternare trattamenti fissi con quelli mobili, o utilizzare una sequenza di vari dispositivi fissi con diverse funzioni.
In questo caso i tempi ovviamente si allungano.
L’ortodontista, sulla base della visita e delle radiografie, sarà comunque in grado di comunicare al paziente una tempistica e una durata approssimativa degli interventi.
Cosa succede quando finisce la terapia ortodontica?
Terminata la fase attiva del trattamento, con la rimozione dell’apparecchiatura ortodontica, viene normalmente consegnato al paziente un dispositivo di contenzione, fisso o mobile.
Questo ha lo scopo di stabilizzare i denti nella nuova posizione, dando tempo ai tessuti di sostegno del dente di adattarsi alla nuova situazione.
Il periodo di contenzione dipende dall’entità degli spostamenti effettuati, ma è frequente che piccoli dispositivi fissi, invisibili e per nulla fastidiosi, vengano lasciati in bocca al paziente in maniera permanente.
L’ortodontista sceglie il tipo di contenzione (fissa o mobile) a seconda del tipo di paziente e della terapia effettuata.
Nel soggetto giovane e nel teenager, la contenzione è indicata per periodi relativamente brevi, e un posizionatori mobile viene spesso scelto.
Nell’adulto, dove è molto più alto il rischio che in un bambino che i denti tendano a tornare indietro leggermente dalla posizione originaria o semplicemente quando l’ortodontista non vuole correre rischi che il paziente non porti la contenzione, viene scelta una soluzione fissa.
Perché a volte l’ortodontista decide di eliminare i denti sani?
I denti erompono nelle arcate e si posizionano in funzione dello spazio che hanno a disposizione, ma talvolta l’arcata non è sufficiente ad ospitare tutti i denti.
Gli ultimi denti a comparire (canini, premolari e denti del giudizio) non riescono a volte ad allinearsi correttamente e si dispongono dove trovano minore resistenza all’eruzione.
I canini superiori ad esempio possono rompere in alto vicino alle radici dei denti attigui, che ne bloccano la discesa.
In questi casi, se si vogliono allineare i denti nelle arcate ripristinando una buona occlusione, l’ortodontista può consigliare l’estrazione di elementi dentari che spesso sono perfettamente sani, per guadagnare spazio in arcata.
Generalmente, i denti che vengono eliminati sono i primi premolari.
Essi non offrono spesso grandi difficoltà all’estrazione, non rappresentano elementi di elevata valenza estetica (quando lo spazio viene chiuso) e rispetto ad altri elementi hanno statisticamente una più elevata percentuale di rischio per sviluppare carie e problematiche parodontali per la loro anatomia.
La presenza di carie importanti fa preferire all’ortodontista l’estrazione di altri elementi.
A volte infatti vengono estratti i primi denti molari che, erompendo in arcata già a 6 anni di vita, possono presentare carie più rilevanti se non destruenti.
In questi casi lo spazio viene chiuso dall’ortodontista anche con l’avanzamento degli altri molari, ad occupare lo spazio del molare perduto.
Va sottolineato che la temporanea presenza dello spazio vuoto lasciato dall’estrazione del dente si riduce per poi scomparire poiché i denti contigui vengono riavvicinati dall’ortodontista.
Esistono dei limiti di età per sottoporsi ad un trattamento ortodontico?
E’ idea comune che gli apparecchi ortodontici siano solo per bambini o per adolescenti.
In realtà tutti i pazienti possono sottoporsi ad ortodonzia, poiché l’età adulta non rappresenta una controindicazione per il trattamento.
Anzi, l’ortodonzia negli ultimi anni si sta specializzando sempre più nel trattamento dell’adulto, poiché la richiesta di trattamenti è diventata molto elevata.
E’ importante però che i tessuti parodontali (osso e gengive) siano sani, cioè che i denti siano ben fissati nell’osso e non vi siano segni di infiammazioni orali rilevanti.
E’ fondamentale che il parodontologo e le igieniste dentali, prima di inviarmi il paziente ortodontico, verifichino la presenza di tasche, recessioni, la qualità dell’attacco clinico, l’indice di sanguinamento, se vi è presenza di mobilità e l’indice di placca.
L’ortodonzia dell’adulto riveste anche un importante ruolo nel corso delle riabilitazioni protesiche e implantari.
Infatti, quando un paziente deve riabilitare la masticazione con protesi o impianti dentali, è indispensabile valutare il corretto posizionamento delle basi ossee e degli eventuali denti presenti.
Un posizionamento non ideale di questi non consente talvolta una terapia efficace ed è pertanto necessario intervenire preventivamente correggendo questi difetti con l’ortodonzia, e solo successivamente realizzare le riabilitazioni protesiche.
L’ortodonzia dell’adulto è quindi molto spesso necessaria per la funzione masticatoria, ma conferisce al risultato finale anche un’estetica molto soddisfacente.
Quali sono le controindicazioni al trattamento ortodontico?
I trattamenti ortodontici sono terapie prevedibili e dai risultati predicibili.
Tuttavia esistono alcune condizioni che le impediscono l’esecuzione.
Fra queste, le più importanti sono:
- Scarsa igiene orale: se il paziente non si dimostra collaborativo, l’ortodontista può decidere di non iniziare il trattamento o, sei già iniziato, può interromperlo prima del raggiungimento dei risultati.
Questo perché la scarsa igiene orale può causare l’insorgenza di carie e malattie gengivali che potrebbero danneggiare irrimediabilmente il sorriso del paziente.
- Parodontite e infiammazioni gengivali: alla luce di diversi studi scientifici è stato visto che la presenza della malattia parodontale anche con grave perdita di supporto parodontale non è una controindicazione assoluta per il trattamento, ma solo se l’infiammazione non è in atto.
- I pazienti parodontali con malattia non trattata non possono essere sottoposti a trattamento ortodontico, perché l’infiammazione associata alla spinta dell’apparecchio causerebbe una drammatica distruzione dell’osso di supporto, con rischio di perdita dei denti.
I pazienti parodontali invece con malattie trattate e stabilizzate possono essere sicuramente trattati dall’ortodontista: in tali pazienti spesso si ricorre all’utilizzo dell’ancoraggio scheletrico; classicamente l’ortodonzia prevedeva lo spostamento dentale contrapponendo la forza di un dente da spostare a quella di altri denti che costituivano così l’unità di ancoraggio.
Oggi la moderna ortodonzia prevede la possibilità di spostare alcuni elementi dentali senza stressare altri denti magari parodontalmente in condizioni non ottimali ma l’unità di ancoraggio può essere costituita da mini-viti che si utilizzano solo per il tempo utile al trattamento ortodontico e che poi possono essere velocemente rimosse.
